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Autorização Para Crédito em Conta
(anexar um comprovante da conta informada - cópia do cartão, folha de cheque)

* Preencher os dados como constam nos documentos
Dados Pessoais
Nome do beneficiário:
RG:
CPF:
Endereço:
Nº:
CEP:
Cidade:
UF:
Telefone:
Nome de Segurado:
Nº do Sinistro:
Forma de Pagamento / Crédito:
Nome do Titular da Conta:
CPF do Titular da Conta:
Nº. do Banco:
Nome do Banco:
Nº. da Agência e Dígito:
Nº. da Conta e Dígito:
Informe o seguro contratado:
Empresa onde comprou o seguro:
Uma vez efetuado o pagamento / crédito do valor da indenização do sinistro, de acordo com as informações acima descritas, reconheço o recebimento conforme valores estipulados pela seguradora e dou plena quitação para nada mais reclamar.
OBS: No caso da conta informada ser de terceiros, torna-se obrigatório o reconhecimento de firma desta autorização.
OBS: Cada beneficiário deverá preencher formulário individual.
OBS: No caso da conta informada ser de terceiros ou conjunta, encaminhar a cópia (simples) do RG e CPF do titular da conta.