Autorização Para Crédito em Conta
(anexar um comprovante da conta informada - cópia do
cartão, folha de cheque)
* Preencher os dados como constam nos documentos
Dados Pessoais
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Forma de Pagamento / Crédito:
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Informe o seguro contratado:
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Empresa onde comprou o seguro:
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Uma vez efetuado o pagamento / crédito do valor da indenização do sinistro, de acordo
com as informações acima descritas, reconheço o recebimento conforme valores
estipulados pela seguradora e dou plena quitação para nada mais reclamar.
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OBS: No caso da conta informada ser de terceiros, torna-se obrigatório o reconhecimento
de firma desta autorização.
OBS: Cada beneficiário deverá preencher formulário individual.
OBS: No caso da conta informada ser de terceiros ou conjunta, encaminhar a cópia (simples) do RG
e CPF do titular da conta.
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